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信息索引號 592878027/2019-00035 生成日期 2019-12-05
發布機構 區政府辦公室 有效性 長期
公開時限 長期公開 公開方式 主動公開
文件編號 越政辦發〔2019〕68號 統一編號 DYCD01-2019-0013
紹興市越城區人民政府辦公室關于印發《紹興市越城區基本醫療保險支付方式改革實施意見》的通知

文件編號:越政辦發〔2019〕68號 統一編號:DYCD01-2019-0013 有效性:長期 打印

各鎮人民政府、街道辦事處,區級有關部門(單位):

《紹興市越城區基本醫療保險支付方式改革實施意見》已經區政府同意,現印發給你們,請認真貫徹實施。

 

 

紹興市越城區人民政府辦公室   

2019125       

(此件公開發布)

 

紹興市越城區基本醫療保險支付方式改革實施意見

 

為進一步深化我區基本醫療保險支付方式改革,充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用,根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔201755號),中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》(浙委辦發〔201867號),中共紹興市委辦公室、紹興市人民政府辦公室《紹興市全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的實施意見》(紹市委辦發〔20194)以及紹興市醫療保障局等五部門《關于印發<紹興市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施細則>的通知》(紹市醫保〔201930號)等文件精神,結合我區實際,制定本實施意見。

一、總體要求

(一)基本原則

——保障基本。堅持以收定支、保障基本、略有結余原則,綜合考慮醫藥機構歷年發展及基金支出情況,結合本地區及機構實際,制定科學合理的基金預決算方法,不斷提高醫保基金使用效率,更好保障參保人員權益。

——多元管理。堅持總額預算、分組管理、多元復合原則,全面實行總額預算管理下的多種支付方式改革,一般住院按DRGs疾病分組付費管理,長期、慢性病醫院(科室)推廣按床日付費改革,其他醫藥機構全面實行總額預算控制。

——因地制宜。堅持整體規劃、統籌兼顧、科學合理原則,在保障基金良性運行的前提下,充分考慮定點醫藥機構發展現狀和長遠規劃,制定科學合理的改革標準,不斷完善我區支付方式改革工作。

——激勵共擔。堅持總額控制、超支分擔、節余留存原則,在全面總額預算控制的情況下,對超支和節余部分按比例分擔共享,充分調動醫藥機構改革積極性,激活改革內生動力。

(二)主要目標

1.推進控費用控基金雙控目標。除醫保政策變動、疾病爆發等客觀因素導致醫療費用增加等情況外,全區醫療費用增速不超過10%,醫保統籌基金支出增幅不超過10%;到2022年,全區基層就診率達到65%,縣域就診率達到90%

2.全面實施總額預算下多種支付方式改革。2019年起,全面啟動實施總額預算管理工作,深化按床日付費改革;按省、市DRGs疾病分組及點數工作的要求,啟動我區DRGs點值計算相關準備工作,并按上級部署推進DRGs點數付費法改革。2020年,全面實施總額預算管理,對定點零售藥店門診統籌實行總額控制,對住院醫療服務根據省、市工作部署實施按DRGs疾病分組付費,進一步推進床日付費。

3.全面建成醫保支付體系。到2021年,全區醫保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效,全區建成科學、合理、有效的醫保支付體系。

二、重點工作

(一)實行總額預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,以基金運行情況為基礎,兼顧醫藥機構歷年支出情況,結合重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素,組織醫保經辦機構、醫藥機構,通過談判方式確定預算管理指標。

1.總額預算管理適用范圍

1)總額預算管理涉及的醫保基金支出包括職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)在與本統籌區定點的醫藥機構發生的下列醫保基金支出(包括未刷卡在醫保中心報銷部分)

門診統籌醫保基金支出;

特殊病種門診醫保基金支出;

住院統籌醫保基金支出。

2)總額預算管理醫藥機構:

市級公立醫療機構;

區級公立醫療機構(含鎮街衛生院);

民營醫療機構;

定點零售藥店;

其他協議定點的醫療機構。

2、預算管理

1)預算總額:

城鄉居民醫療保險根據籌資標準和參保人數確定年度統籌基金支出總額,剔除統籌區外基金支出、居民學生體檢等其他需由基金支出的費用,剩余部分統籌基金確定為當年度本地醫藥機構預算控制總額,統籌考慮各醫藥機構基金支出權重分配各單位年度預算管理額度。經統籌考慮,確定2019年越城區居民醫保基金總預算盤子為53700萬元,綜合考慮各單位20191—7月基金支出權重占比以及基金支出增長情況,確定各單位2019年度預算控制額度(詳見附件1)。

城鎮職工醫療保險以年度統籌基金決算為基礎,綜合考慮統籌基金運行情況、醫藥機構統籌基金支出增長等因素確定年度統籌基金預算總額,以各醫藥機構統籌基金支出權重,結合基金控制目標,兼顧基金支出實際情況等因素,分配年度預算管理額度。經統籌考慮,2019年越城區職工醫保統籌基金總預算盤子以2018年度統籌基金支出數*1+201917月統籌基金支出增長率)確定,剔除統籌區外基金支出等其他需由基金支出的費用,確定2019年度醫藥機構預算控制總額和各單位當年度預算控制指標(詳見附件1)。

實行按床日付費的醫療機構(科室),其按床日付費部分不納入總額管理指標;大病談判藥品、特殊藥品在醫藥機構發生的相關費用,2019年按項目付費方式支付;當年新增的定點醫療機構在定點后的兩個醫保基金結算年度內發生的醫保基金支出,不采用總額預算管理,按項目付費方式進行結算,自第三年起納入總額預算管理;當年新增的定點零售藥店在定點后的首個醫保基金結算年度內發生的醫保基金支出,不采用總額預算管理,按項目付費方式進行結算,自第二年起納入總額預算管理。

(2)指標下撥:

2020年起,每年4月初確定當年總額預算指標,以自然年為單位,下發各定點醫藥機構執行。

(3)基金撥付:

2020年起,定點醫藥機構每月申請撥付的醫保費用在核定的預算總額內,先按項目付費的方式和比例撥付,超出預算總額指標的,暫停撥付。

(4)預算調整:

發生以下情況時,結算工作領導小組可以進行預算調整:

定點醫藥機構規模發生變動的;

定點醫藥機構發生重組、兼并、破產、歇業的;

定點醫藥機構被暫停服務協議的;

定點醫藥機構被終止服務協議取消定點資格的;

其他需要調整預算額度的。

3.決算管理

基金結算管理工作領導小組于次年3月底前,對上一醫保年度各定點醫藥機構發生的醫保費用進行決算。

醫保基金對醫療機構實行超支共擔、節余留用的激勵機制。醫療機構統籌基金支出超支部分,分段按比例執行共擔或獎勵機制:超支在5%以內的部分,由機構承擔50%、基金承擔50%;超支在5%10%的部分(含10%),由機構承擔60%、基金承擔40%;超支在10%以上部分,由機構全額承擔。醫療機構結余部分在5%以內的部分,其50%獎補機構;結余在5%10%的部分(含10%),其60%獎補機構;結余在10%以上部分,計入該機構下年度預算調劑使用。定點藥店門診統籌基金超支部分醫保基金不予承擔,結余部分按50%計入下一年度。

4.組織實施

年度總額預算管理方案和決算結果由基金結算管理工作領導小組報送市醫療保障局,由市醫療保障局會同市財政局、市衛健委研究,審核同意后實施。

(二)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點根據省、市統一部署安排,探索按疾病診斷相關分組付費。配合省局、市局做好疾病分組、點數確定工作,著重做好本區域點值計算工作。按本區域內實際結算醫療服務總點數和年度預算總額,開展年度點值計算,確定每點的實際價值。以各醫療機構的年度服務總點值為支付依據,進行月度撥付和年終清算工作。

(三)完善按床日付費管理。全面總結按床日付費試點醫院實施情況,并逐步向開展安寧療護、醫療康復的基層醫療機構推廣。嚴格測算、合理制定床日付費標準,建立健全醫保經辦機構和定點醫療機構之間的談判協商機制。對于已實行床日付費的醫院需加強考核評估和監督管理,規范醫療行為。2019年執行按床日付費醫院或科室不少于5個,并根據實際情況逐年增加。

(四)配合推進醫療服務價格改革。根據市醫療保障局總體部署,按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則,通過規范診療等行為,降低藥品、醫用耗材等費用,嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調價空間的基礎上,積極推進醫療服務價格動態調整,逐步提高醫療技術服務收入占比,不斷理順醫療服務比價關系,進一步優化醫院收支結構。

(五)提升醫保服務管理能力。深化醫保領域最多跑一次革,提升經辦服務便民化水平。進一步精簡辦事資料,縮短辦事時間;將部分醫保窗口功能前移至醫療機構和基層平臺,方便參保人就近服務;加強醫保經辦管理水平,完善醫保服務協議管理;全面實施醫保智能監控,加強對醫保費用的全面審核;依法嚴厲打擊各種欺詐騙保違法違規行為。

三、組織保障

(一)加強組織領導。成立基金結算管理工作領導小組(詳見附件2),由區政府分管領導擔任組長,區府辦分管副主任和區醫保分局局長擔任副組長,區財政局、區衛生健康局、區市場監管局、區醫保分局分管領導為組成人員。領導小組下設辦公室,辦公室設在區醫保分局,具體負責醫保基金結算管理工作。

(二)細化責任分工。醫療保障部門會同衛生健康部門、市場監管部門,加強對定點醫藥機構醫療服務的監督和衛生行業的管理,通過支付方式改革,促進定點醫藥機構主動控制醫療費用,提高醫療服務質量;要建立總額預算指標定期分析通報制度,對醫療費用指標異常的,進行約談并預警告知;財政部門要協助基金預決算工作,切實加強改革工作的經費保障。

(三)加強機構管理。各定點醫藥機構應主動控制醫療費用,將醫保控費納入績效考核方案,建立完善內部監督考核辦法和激勵機制,規范診療行為,控制醫療費用和統籌基金支出不合理增長。定點醫藥機構在為參保人員提供醫療服務時,應嚴格執行國家基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄規定,遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫療服務原則,不得分解住院,不得拒收、推諉病人,同時加強轉外指征管理,年度決算時,如轉外基金支出超控制目標,超支部分由各定點醫療機構按預算權重分擔。

四、其他

本意見自201911日起實施。

 

附件:12019年市、區定點醫療機構總額預算指標表

          2基金結算管理工作領導小組


附件1

2019年市、區定點醫療機構總額預算指標表(萬元)

序號

醫院名稱

職工醫保

居民醫保

合計

1

紹興二院

12601.58

5280.75

17882.33

2

紹興市第七醫院

3396.00

1532.50

4928.5

3

紹興市第三醫院

241.06


241.06

4

紹興市婦幼保健院

2242.24

920.01

3162.25

5

紹興市柯橋區中醫醫院

457.68


457.68

6

紹興市口腔醫院

165.96

38.60

204.56

7

紹興市人民醫院

21751.66

12512.29

34263.95

8

紹興市中心醫院

1233.19


1233.19

9

紹興市中醫院

6681.03

3764.22

10445.25

10

紹興市稽山人民醫院

1233.91

232.03

1465.94

11

紹興市鑒湖人民醫院

257.51

315.17

572.68

12

紹興市瀝海社區衛生服務中心

198.19

580.23

778.42

13

紹興市越城區北海街道社區衛生服務中心

1099.88

195.40

1295.28

14

紹興市越城區城南街道社區衛生服務中心

1004.15

455.55

1459.70

15

紹興市越城區迪蕩街道社區衛生服務中心

344.31

78.03

422.34

16

紹興市越城區東湖衛生院

391.44

389.43

780.87

17

紹興市越城區東浦街道社區衛生服務中心

748.74

1335.09

2083.83

18

紹興市越城區斗門街道社區衛生服務中心

1132.67

768.38

1901.05

19

紹興市越城區富盛衛生院

60.33

211.48

271.81

20

紹興市越城區皋埠衛生院

932.17

1845.63

2777.80

21

紹興市越城區靈芝街道社區衛生服務中心

762.28

605.03

1367.31

22

紹興市越城區馬山衛生院

919.24

1651.88

2571.12

23

紹興市越城區孫端衛生院

296.90

768.82

1065.72

24

紹興市越城區塔山街道社區衛生服務中心

807.04

46.47

853.51

25

紹興市越城區陶堰衛生院

198.41

382.52

580.93

26

紹興市越城區府山街道社區衛生服務中心

1099.43

173.94

1273.37

27

紹興愛爾眼科醫院有限公司

180.00

83.62

263.62

28

紹興城東醫院

1213.66

474.77

1688.43

29

紹興京韓口腔醫院

29.62


29.62

30

紹興龍華脊柱關節傷科骨病研究診療中心

65.11

3.08

68.19

31

紹興袍江醫院有限公司

1447.40

1496.07

2943.47

32

紹興牙科醫院

18.74

0.54

19.28

33

紹興悅程婦產醫院

16.18

1.30

17.48

34

紹興越城口腔醫院有限公司

13.86

1.81

15.67

35

越城區望花醫療站

21.83


21.83

1. 紹興越城區人民醫院、紹興文理學院附屬醫院(紹興市立醫院)按項目付費。

2.涉及區域調整的四家基層醫療機構,年度決算時可考慮原蕺山衛生院剩余部分指標進行分配。

3.皋埠衛生院10月份新增的床位數,年度決算時按實際新增住院病人數綜合考慮。

4.紹興市口腔醫院新增床位數,年度決算時按實際新增住院病人數綜合考慮;新增牙椅數年度決算時按該院平均每牙椅統籌支付額綜合考慮。


附件2

 

基金結算管理工作領導小組

 

  長:湯櫪鈞

副組長:肖  軍(區府辦副主任)

               堅(區醫保分局局長) 

  員:王  強(區財政局副局長)

            裘劍飛 (區衛健局副局長)

              王志祥(區市場監管局副局長)

              劉翔雄(區醫保分局副局長)

              婁國海(區醫保分局副局長)

領導小組下設辦公室,辦公室設在區醫保分局,蔣堅同志兼任辦公室主任,婁國海同志兼任辦公室副主任。各成員單位分別明確1名工作人員。

以上成員如有變動,由所在單位接任領導自然更替。



信息來源: 區政府辦公室

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